דדון ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח'

נגד

צד ג'

שירותי בריאות כללית ('קופ"ח')

ע"י עו"ד חני מור

החלטה

לפניי בקשת קופ"ח לסלק על הסף את ההודעה לצד שלישי ששלחה נגדה כלל; לקבוע כי הערכאה המוסמכת לדון בהיקף חיובי קופ"ח כלפי המטופל בכלל, ובמסגרת אשפוזו הביתי בפרט, היא בית הדין לעבודה; וכן לקבוע כי קופ"ח אינה חבה בגין טיפולים שהמטופל מקבל במסגרת אשפוזו הביתי, מעבר לחובותיה לפי סל הבריאות, ולפי נהלים פנימיים שלה.

הוגשו תגובה, תשובה-לתגובה ואסמכתאות משלימות.

למעשה, כפי שהוברר כבר בדיון האחרון, אין מחלוקת כי לבית הדין לעבודה אין סמכות לדון בתביעות שיפוי של חברות-ביטוח נגד קופות-החולים [פרוטוקול מיום 9.2.11, עמ' 5; עע 1229/01 וקסלר]. לפיכך, משבענייננו, להבדיל מבהקשרים אחרים שהוזכרו בטיעוני הצדדים, אין מדובר על תביעת המטופל נגד קופת-חולים כלשהי בבית משפט אזרחי, אלא על הודעה לצד ג' מאת חברת ביטוח נגד קופת-חולים – הסמכות לבירור המחלוקת נתונה לבית משפט זה.

מתייתרת, אפוא, הכרעה בין הדעות השונות שהובאו על ידי הצדדים בשאלה מה עדיף, בהקשרים של תביעת מטופל נגד קופת-חולים במסגרת תביעת פיצויים אזרחית בגין נזק-גוף: מסירת הבירור לערכאה המתמחה ובעלת הסמכות הייחודית, או אי-פיצול הדיון והכרעה-בגררא. למעלה מן הצורך אעיר כי לו נדרשתי להכרעה – הייתי מעדיף לכוף את הפרוצדורה לטובת גישה שירותית המתמקדת בנפגע, על פני היפוכו של דבר.

השאלה אם ובאיזו מידה על קופ"ח לשפות את כלל בגין עלויות כאלה או אחרות שכלל נשאה בהן לצורך האשפוז הביתי של המטופל היא שאלה נכבדה. אין מקום לדון בה כשאלת-סף. היא מצריכה הבאת ראיות; לרבות בדבר הנהוג אצל קופ"ח בהקשרים כאלה, ובדבר היבטים תקציביים רלבנטיים לאשפוז הביתי, בשים לב לתרומת קופ"ח לנשיאה בעלויותיו, לעומת אשפוז מוסדי ולנשיאה בעלויות הטיפול לפי סל הבריאות, ובשים לב להפרשה של נתח מן הפרמיות שגובות חברות הביטוח, לקופות-החולים, בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לקופות-החולים עקב תאונות דרכים. בשלב זה אזכיר רק את החוזר שצירפה קופ"ח, שלפיו האשפוז הביתי הוא חלופה טיפולית מוכרת, ממוסדת ובעלת יתרונות לשני הצדדים. לפיכך, על אף האסמכתאות שהביאה קופ"ח בסוגיה של עשיית עושר ולא במשפט [השוו עע 1317/01 ישר] – שאלת הנשיאה בעלויות של אשפוז ביתי היא, בעיניי, שאלה פתוחה.

סיכומו של עניין: התובע אמור למצות את זכויותיו כלפי קופ"ח. את מה שקופ"ח מסרבת לתת לו, הוא רשאי לדרוש מכלל. הוא אינו חייב לתבוע את קופ"ח בבית הדין לעבודה. אולם, כלל רשאית לדרוש שיפוי מקופ"ח, במסגרת ההודעה לצד ג' ששלחה בהליך דנן. בעניין אחרון זה יובאו ראיות ויישמעו טענות, וההכרעה תיפול במסגרת פסק הדין הסופי.

הבקשה לסילוק על הסף נדחית.

קופ"ח תשלם לכלל 2,000 ₪ בגין הוצאות הבקשה [הסכום אינו כולל מע"מ; בהתאם לתקנה 512(ג) בתקנות סדר הדין האזרחי].

ניתנה היום, ט"ו אדר ב תשע"א, 21 מרץ 2011, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: